1.概述
AI病歷內(nèi)涵質(zhì)控系統(tǒng)是以國(guó)家病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)為基礎(chǔ)，參考和結(jié)合三甲醫(yī)院優(yōu)秀病歷質(zhì)控規(guī)范和資深質(zhì)控醫(yī)生專業(yè)評(píng)審意見(jiàn)，利用自然語(yǔ)言處理、機(jī)器學(xué)習(xí)等技術(shù)搭建形成的通用及?？?專病智能化質(zhì)控規(guī)則引擎體系。
該系統(tǒng)包含近千條質(zhì)控規(guī)則，可支持多達(dá)52種病歷文書(shū)質(zhì)控，能夠?qū)崿F(xiàn)病歷從書(shū)寫(xiě)到歸檔全流程智能化質(zhì)控管理。系統(tǒng)在改善病歷質(zhì)量的同時(shí)，可以大幅提高醫(yī)院病歷質(zhì)控部門(mén)的工作效率。
2.特點(diǎn)
◆ 基于標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)于標(biāo)準(zhǔn)
以國(guó)家病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)為基礎(chǔ)，同時(shí)參考各三甲醫(yī)院優(yōu)秀病歷質(zhì)控規(guī)范以及高年資醫(yī)生的專家意見(jiàn)，綜合形成的一套包含近千條質(zhì)控規(guī)則、可支持多達(dá)52種病歷文書(shū)的多元化病歷質(zhì)控工具。
◆全程監(jiān)管，智能檢測(cè)
以自然語(yǔ)言分詞和語(yǔ)義分析為基礎(chǔ)，首先將病歷文本內(nèi)容進(jìn)行后結(jié)構(gòu)化處理；在此基礎(chǔ)上，借助知識(shí)圖譜技術(shù)搭建了通用及?？?專病兩類質(zhì)控規(guī)則引擎體系；進(jìn)而實(shí)現(xiàn)對(duì)患者癥狀、體征、檢查/檢驗(yàn)等信息的實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)，在患者就診過(guò)程中智能化判斷醫(yī)生是否根據(jù)其病情發(fā)展變化及實(shí)際診療活動(dòng)做出了正確記錄，如：記錄的體征與病歷中書(shū)寫(xiě)的診斷是否有沖突，記錄的疾病有無(wú)對(duì)應(yīng)檢查結(jié)果記錄等。
◆ 高質(zhì)高效，層層把控
實(shí)現(xiàn)了對(duì)病歷中患者前后病情數(shù)據(jù)以及診療情況的一致性、合理性、關(guān)聯(lián)性、完整性等數(shù)據(jù)維度的自動(dòng)化校驗(yàn)，標(biāo)準(zhǔn)、高效；可實(shí)現(xiàn)在病歷書(shū)寫(xiě)過(guò)程中對(duì)醫(yī)生端的實(shí)時(shí)提醒，并可對(duì)環(huán)節(jié)質(zhì)控及終末質(zhì)控進(jìn)行提醒與監(jiān)控，改善病歷質(zhì)量的同時(shí)，大大提高了質(zhì)控部門(mén)的工作效率。
3.應(yīng)用價(jià)值
◆ 對(duì)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量提升的影響
病歷內(nèi)涵質(zhì)控平臺(tái)的應(yīng)用，強(qiáng)化醫(yī)生有意識(shí)地從診斷的準(zhǔn)確性、治療及手術(shù)/操作等的規(guī)范性、用藥的合理性以及護(hù)理質(zhì)量等方面嚴(yán)格把關(guān)，對(duì)臨床科室尤其是缺陷高發(fā)、治療高危的科室診療質(zhì)量提升將起到重要作用。
◆對(duì)醫(yī)院在電子病歷應(yīng)用水平分級(jí)中的影響
在2018版《電子病歷系統(tǒng)功能應(yīng)用水平分級(jí)評(píng)價(jià)方法及標(biāo)準(zhǔn)》中，重點(diǎn)提出了對(duì)“電子病歷系統(tǒng)的數(shù)據(jù)質(zhì)量”的評(píng)價(jià)要求，包括：數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化與一致性；數(shù)據(jù)完整性；數(shù)據(jù)整合性能；數(shù)據(jù)及時(shí)性。可以看出，《標(biāo)準(zhǔn)》對(duì)病歷數(shù)據(jù)的要求，完美契合了病歷內(nèi)涵質(zhì)控平臺(tái)的監(jiān)控內(nèi)容，因此，其實(shí)施將對(duì)最終的電子病歷評(píng)級(jí)定位起到關(guān)鍵性作用。
◆對(duì)醫(yī)院信息互聯(lián)互通標(biāo)準(zhǔn)化成熟度測(cè)評(píng)中的影響
在《國(guó)家醫(yī)療健康信息醫(yī)院信息互聯(lián)互通標(biāo)準(zhǔn)化成熟度測(cè)評(píng)方案》（2017版）中，對(duì)電子病歷的“數(shù)據(jù)集標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)”作了詳細(xì)說(shuō)明，主要包括：病案首頁(yè)、入院記錄、病程記錄、醫(yī)囑、檢查檢驗(yàn)記錄及治療處置等電子病歷基本數(shù)據(jù)集的標(biāo)準(zhǔn)化情況。針對(duì)此，平臺(tái)基于ICD10、SNOMED、LOINC等疾病術(shù)語(yǔ)標(biāo)準(zhǔn)，建設(shè)了疾病同義詞表及層級(jí)關(guān)系表，將從病歷及檢驗(yàn)檢查報(bào)告等文本內(nèi)容中分詞出來(lái)的非標(biāo)準(zhǔn)化術(shù)語(yǔ)進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化及歸類，為后期取得良好的測(cè)評(píng)結(jié)果打下堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。
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